Título tercero. De las reservas tecnicas
| Autor | Ediciones Fiscales ISEF S.A. |
| Páginas | 10-11 |
EDICIONES FISCALES ISEF
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contratos celebrados con terceros, la ISES deberá establecer en éstos la obliga-
ción de los prestadores de cumplir con los requisitos establecidos en la Norma
Oficial Mexicana respectiva, sin perjuicio de observar las “Reglas de carácter gene-
ral sobre los servicios y operaciones que contraten o efectúen con terceros o con
las sociedades a que se refieren los artículos 68 de la Ley General de Instituciones
y Sociedades Mutualistas de Seguros y 79 de la Ley Federal de Instituciones de
Fianzas, las instituciones y sociedades mutualistas de seguros e instituciones de
fianzas, reputados complementarios o auxiliares de las operaciones que les son
propias”.
Cuando el asegurado así lo solicite, la ISES deberá cerciorarse de que sus
prestadores transfieran un resumen clínico a la institución o prestador que el usua-
rio indique, guardando la confidencialidad del caso y cumpliendo con los requisitos
mínimos que establezca la Norma Oficial Mexicana respectiva en vigor.
CAPITULO SEXTO
DEL CONTROL DE LA UTILIZACION DE LOS SERVICIOS MEDICOS
VIGESIMA QUINTA. La ISES deberá contar con un programa para el control
de la utilización de los servicios médicos a su cargo, cuya vigilancia será responsa-
bilidad del Contralor Médico. Dicho programa deberá apegarse a las disposiciones
administrativas de carácter general que al efecto emita la Secretaría de Salud. El
programa deberá incluir los mecanismos para detectar y corregir problemas de ac-
ceso, idoneidad y eficiencia de los servicios prestados, así como la subutilización,
sobreutilización y mal uso de los mismos.
VIGESIMA SEXTA. La Secretaría de Salud evaluará periódicamente el cum-
plimiento del programa para el control de la utilización de los servicios médicos,
emitiendo las recomendaciones que estime pertinentes, como parte de los elemen-
tos que considerará para efectos de la expedición de los dictámenes a los que se
refieren la LGISMS. Para tal efecto, la ISES deberá contar con minutas, informes del
Contralor Médico y otros documentos que comprueben la puesta en marcha del
programa y den seguimiento a las acciones para el cumplimiento del mismo.
VIGESIMA SEPTIMA. Los contratos que la ISES celebre con prestadores de
servicios de salud no deberán incluir cláusulas que pudieran incentivar tanto la
subutilización como la sobreutilización de recursos y el inadecuado uso de los
mismos.
CAPITULO SEPTIMO
DE LA MEJORA CONTINUA EN LA PRESTACION DEL SERVICIO
VIGESIMA OCTAVA. La ISES deberá elaborar e instrumentar un programa
de mejora continua en la prestación de los servicios que contemple la elevación
en la calida d de la atención y fomente l a enseñanza y la invest igación médica.
El programa c ontemplar á el desarro llo gradual d e indicador es que permit an
evaluar su ava nce, así como el desem peño en la prestaci ón de los servicio s de
la ISES. Los in dicadores s erán congr uentes con la b ase de datos de l sistema
estadíst ico a que se refiere el T ítulo Sexto de las p resentes reglas. E ste progra-
ma deberá aju starse a las dis posiciones ad ministrati vas de carácter g eneral que
emita la Sec retaría de Salud. P ara tal efecto, la IS ES deberá contar c on minutas
y otros docum entos que comprueb en la puesta en marcha d el programa y den
seguimiento a las acciones para el cumplimiento del mismo.
TITULO TERCERO
DE LAS RESERVAS TECNICAS
VIGESIMA NOVENA. La ISES deberá constituir e incrementar las reservas
técnicas correspondientes a los seguros de salud, de conformidad con lo dispues-
to en la LGISMS, en las presentes reglas, en las disposiciones administrativas de
carácter general en la materia emitidas por la Secretaría y la Comisión, así como en
las demás disposiciones legales y administrativas aplicables.
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