Voto concurrente num. 107/2019 de Suprema Corte de Justicia, Pleno, 01-08-2023 (ACCIÓN DE INCONSTITUCIONALIDAD)

Voto concurrente que formula el Ministro presidente A.Z.L. de L. en la acción de inconstitucionalidad 107/2019.

En sesión del siete de julio de dos mil veintidós, el Tribunal Pleno de esta Suprema Corte de Justicia de la Nación discutió y resolvió la acción de inconstitucionalidad 107/2019, promovida por la Comisión Nacional de los Derechos Humanos, en contra de los artículos 12 Bis y tercero transitorio de la Ley de Salud del Estado de Morelos, reformada por decreto publicado el veintiocho de agosto de dos mil diecinueve.

Por mayoría de ocho votos, el Tribunal Pleno declaró la invalidez del artículo 12 Bis de la Ley de Salud del Estado de Morelos que regulaba el ejercicio de la objeción de conciencia en la prestación de servicios médicos y, en consecuencia, también del tercero transitorio que otorgaba un plazo a la Secretaría de Salud local para emitir los lineamientos necesarios para dar efectividad a esta figura.

Si bien coincido con el sentido de la sentencia, así como la mayoría de las consideraciones en las que se sostiene, respetuosamente, formulo el presente voto concurrente para desarrollar lo siguiente: i) consideraciones adicionales sobre la competencia del legislador local para regular la materia; ii) los motivos por los que se debió declarar infundado el concepto de invalidez encaminado a combatir el artículo tercero transitorio; iii) consideraciones adicionales respecto del parámetro constitucional sobre la objeción de conciencia y el derecho a la salud; y, iv) las razones por las cuales me aparto de la metodología de la sentencia.

Los anterior, conforme a mi voto particular y concurrente en la acción de inconstitucionalidad 54/2018,(1) en la que el Tribunal Pleno invalidó una norma casi idéntica al artículo 12 Bis de la Ley de Salud del Estado de Morelos.

I. Consideraciones adicionales sobre la facultad del Congreso Local de legislar en la materia

En primer lugar, la sentencia determina que el legislador del Estado de Morelos sí estaba facultado para emitir el artículo 12 Bis de la Ley de Salud del Estado de Morelos. Lo anterior, en virtud de que la materia de salubridad general es concurrente entre los tres órdenes de gobierno, conforme a los artículos 4 y 73, fracción XVI, de la Constitución General. Asimismo, que corresponde al Congreso de la Unión establecer la distribución de estas competencias en la Ley General de Salud.

En ese orden de ideas, destaca que los artículos 13 y 53 de esta ley general disponen que corresponde a las entidades organizar, supervisar y evaluar la prestación de los servicios de salud, así como establecer los procedimientos para regular las modalidades de acceso a los servicios de salud, lo que incluye la regulación del ejercicio de los derechos del personal médico, como el de la objeción de conciencia. Finalmente, que el artículo impugnado se emitió, específicamente, para armonizar la legislación local con el artículo 10 Bis de la Ley General de Salud, invalidado por esta Suprema Corte en la acción de inconstitucionalidad 54/2018.

Como he adelantado, si bien comparto que el legislador local se encontraba facultado para regular la materia de objeción de conciencia, lo hago por consideraciones adicionales.

En efecto, desde la discusión de la acción de inconstitucionalidad 16/2016,(2) he sostenido que, en principio, corresponde al Congreso de la Unión dictar leyes en materia de salubridad general, en las que se definan las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud, en términos de los artículos 4o. y 73, fracción XI, de la Constitución General.

De manera más específica, en la acción de inconstitucionalidad 54/2018 sostuve que, en términos de tales artículos, corresponde al Congreso de la Unión desarrollar las bases y modalidades para el ejercicio de la objeción de conciencia, así como el acceso a los servicios de salud en ese supuesto. Lo anterior, en tanto ello forma parte del desarrollo de la materia de salubridad general.

Además, sostuve que el Congreso de la Unión no puede delegar esas facultades a una autoridad administrativa, pues tales aspectos deben estar claramente previstos por una ley formal y material, al ser éste el primero de los requisitos para restringir derechos humanos. De hecho, la objeción de conciencia es una manifestación del derecho a la libertad de conciencia de configuración legal, por lo que incluso puede hablarse de una reserva de ley.(3)

Pues bien, en ejercicio de dicha competencia, mediante decreto publicado el once de mayo de dos mil dieciocho, el Congreso de la Unión adicionó el artículo 10 Bis a la Ley General de Salud,(4) obligando en su artículo tercero transitorio a los Congresos Locales a realizar las modificaciones legislativas necesarias.(5) Y esto es precisamente lo que hizo el Congreso Local en este caso, al replicar dicho precepto. Por lo que resulta infundado el concepto de invalidez relativo a la falta de competencia de la Legislatura Local para adicionar el artículo 12 Bis de la Ley de Salud del Estado de Morelos.

Ello, sin perjuicio de que el Tribunal Pleno haya invalidado el artículo 10 Bis y la disposición tercera transitoria de la Ley General de Salud al resolver la acción de inconstitucionalidad 54/2018. Lo anterior, en virtud de que dichos preceptos se encontraban vigentes en el momento en que se emitió la norma impugnada.

II. Estudio del concepto de invalidez opuesto contra el artículo tercero transitorio del decreto impugnado

En segundo lugar, advierto que la sentencia omite analizar el concepto de invalidez encaminado a demostrar que es inconstitucional la disposición tercera transitoria del decreto por el que se adicionó el artículo 12 Bis a la Ley de Salud del Estado de Morelos,(6) en tanto delega a la Secretaría de Salud emitir los lineamientos para el ejercicio de la objeción de conciencia, lo que debe estar previsto en una ley formal y material. En cambio, la sentencia declara la invalidez de dicha disposición por extensión, en el apartado de efectos.

Si bien estoy de acuerdo en que se haya declarado la invalidez de dicho precepto por extensión, considero que en el estudio de fondo se debió declarar infundado el concepto de invalidez pues, como sostuve en la acción de inconstitucionalidad 54/2018, el legislador puede delegar a la Secretaría de Salud, la emisión de las disposiciones y lineamientos necesarios para el ejercicio a la objeción de conciencia. En este sentido, la cláusula habilitante prevista en la disposición transitoria impugnada no es inconstitucional en sí misma, como resultan las omisiones del artículo 12 Bis de la Ley de Salud del Estado de Morelos.

III. Consideraciones adicionales respecto del parámetro constitucional sobre la objeción de conciencia y el derecho a la salud

En tercer lugar, la sentencia desarrolla el parámetro de regularidad constitucional en torno a la figura de objeción de conciencia y el derecho a la salud. Respecto a la primera, sostiene que no se trata de un derecho, sino una excepción al cumplimiento de un deber jurídico como consecuencia del ejercicio del derecho a la libertad de conciencia. Así, forma parte del derecho a la libertad de conciencia, por lo que no es absoluto, sino puede ser limitado frente a bienes jurídicos dignos de protección especial, como la salud, los derechos sexuales y reproductivos y la dignidad de otras personas.

Al respecto, considera que la principal implicación de reconocer la objeción de conciencia como un derecho es negar la práctica de ciertos servicios de salud a personas en situación de vulnerabilidad (como mujeres y personas de la diversidad sexual, entre otras), en atención a las creencias y convicciones de quienes lo ejercen.

Como se observa, a diferencia del precedente contenido en la acción de inconstitucionalidad 54/2018, la sentencia no categoriza a la figura de la objeción de conciencia como un derecho en sí mismo, sino como una materialización del derecho a la libertad de conciencia, por lo que puede ser limitada frente a los derechos fundamentales.

Coincido con la naturaleza de la objeción de conciencia, como una forma de concreción del derecho a la libertad de conciencia, pues se aparta de lo establecido en la acción de inconstitucionalidad 54/2018, en que se definió dicha figura como parte del "núcleo esencial" del derecho humano a la libertad religiosa, ideológica y de conciencia, así como un derecho fundamental de rango constitucional.

En efecto, en el voto particular y concurrente que formulé en dicho asunto, sostuve que era inadecuado definir la objeción de conciencia como parte del "núcleo esencial" del derecho humano de libertad religiosa, ideológica y de conciencia, o como un derecho de rango constitucional, pues se le estaba dando un alcance no previsto por el órgano reformador del artículo 24 de la Constitución General que podía impactar significativamente en la ponderación que se realizara cuando tal objeción chocara con otros derechos, inclinando la balanza hacia la objeción de conciencia al aplicar el test de proporcionalidad respectivo.

En apoyo a lo anterior, señalé que en el procedimiento legislativo de la reforma al artículo 24 no se incorporó la objeción de conciencia al Texto Constitucional con elementos definitorios y límites, sino que se le consideró como un derecho esencialmente de configuración legal, por lo que su eficacia directa es limitada.

Asimismo, en dicho voto destaqué que la figura de la objeción de conciencia tiene distintas aristas. Mientras que su ejercicio en el ámbito del servicio militar tiene cierto reconocimiento a nivel internacional,(7) ello no sucede en el ámbito de la salud donde, por el contrario, los órganos de supervisión han expresado preocupación por que esta figura no impacte en los derechos sexuales y reproductivos de las personas.

Por otra parte, coincido con el parámetro expuesto en la sentencia respecto del derecho a la salud. Sin embargo, estimo pertinente expresar algunas consideraciones adicionales sobre los estándares interamericanos respecto de ese derecho, así como hacer hincapié en que diversos órganos internacionales más allá de los Comité DESC y Comité de la CEDAW mencionados en la sentencia, se han pronunciado respecto de la necesidad de garantizar el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos frente a las objeciones de conciencia. Me explico.

Si bien la sentencia recoge la jurisprudencia de la Corte Interamericana de Derechos Humanos que destaca la relación entre la salud y el derecho a una vida digna contenido en el artículo 4o. de la Convención Americana sobre Derechos Humanos, es relevante señalar que dicho tribunal internacional ya cuenta con jurisprudencia que protege el derecho a la salud como un derecho autónomo protegido por el artículo 26 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos. A partir del C.P.V. y otros Vs. Chile, la Corte IDH ha señalado las obligaciones del Estado de carácter inmediato contenidas en dicho artículo y que el requisito de disponibilidad de los servicios médicos es vinculante y justiciable.(8)

Asimismo, considero relevante destacar los casos de la Corte IDH que establecen que los Estados son responsables tanto por los actos de las entidades públicas como privadas que prestan atención de salud, ya que ambas actúan con capacidad estatal, cuando el Estado falta a su deber de regularlas y fiscalizarlas.(9)

De igual manera, considero muy valioso que la sentencia haya hecho referencia a pronunciamientos del Comité DESC y del Comité de la CEDAW que afirman la necesidad de garantizar el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos frente a las objeciones de conciencia y establecen estándares específicos para ello; sin embargo, estimo también relevante recalcar que el Comité de Derechos Humanos,(10) el Comité de los Derechos del Niño(11) y, de manera destacada, del relator especial sobre la libertad de religión o de creencias(12) también se han pronunciado en este mismo sentido.

Por su parte, la Corte IDH ha afirmado que el derecho al acceso a servicios de salud reproductiva incluye el acceso a la información, educación y los medios que les permitan ejercer su autonomía reproductiva, y que "la falta de salvaguardas legales para tomar en consideración la salud reproductiva puede resultar en un menoscabo grave [de] la autonomía y la libertad reproductiva". (Caso I.V. Vs. Bolivia)

IV. Metodología del examen de constitucionalidad de la medida

Finalmente, la sentencia declara la invalidez del artículo 12 Bis de la Ley de Salud del Estado de Morelos, al considerar que contiene una regulación deficiente que pone en riesgo la protección del derecho a la salud. En efecto, sostiene que para que la regulación de la objeción de conciencia sea constitucionalmente válida, debe respetar los límites desarrollados en la diversa acción de inconstitucionalidad 54/2018, a fin de salvaguardar los derechos fundamentales de las personas usuarias de los servicios médicos, lo que no ocurre en la especie.

Aunque coincido con todo lo anterior, me aparto de la metodología utilizada en la sentencia pues, al estar en presencia de una colisión de derechos, considero que correspondía examinar la medida a través de un test de proporcionalidad.

Como lo sostuve en mi voto particular y concurrente correspondiente a la acción de inconstitucionalidad 54/2018, es necesario partir de que la figura de la objeción de conciencia, en el ámbito de la salud, supone una colisión entre el derecho a la libertad de conciencia y otros derechos como la protección de la salud y el derecho a la interrupción del embarazo. Ello, pues al autorizar que personal médico y de enfermería se abstenga de prestar el servicio requerido cuando considere que con ello se estaría contraviniendo lo dictado por su conciencia, obstaculiza o dificulta a la paciente el acceso a dichos servicios de salud.

En el caso, la norma impugnada(13) autoriza que el personal médico y de enfermería se abstenga de prestar un servicio de salud en ejercicio de su objeción de conciencia, a menos de que se trate de una urgencia médica o esté en peligro la vida del paciente.

De esta manera, dificulta la disponibilidad del derecho a la salud. Además, limita de manera importante el derecho a la interrupción del embarazo, ya que, en la práctica, la razón principal por la que se plantean objeciones de conciencia a nivel mundial en la medicina es con motivo del aborto.

Así, estamos en presencia de una colisión entre el derecho a la libertad de conciencia ejercida a través de la objeción de conciencia y los derechos a la salud y a la interrupción del embarazo, por lo que es necesario realizar un test de proporcionalidad.

Para ello, es necesario determinar si la medida: i) persigue una finalidad constitucionalmente válida, ii) si es idónea para satisfacer en alguna medida su propósito constitucional, iii) si es necesaria, es decir, si existen medidas alternativas igualmente idóneas para lograr dicho fin, pero que sean menos lesivas para el derecho fundamental, y iv) si es proporcional a la luz de los derechos en juego.

Al respecto, considero que la finalidad que persigue la medida impugnada es constitucionalmente válida, ya que busca tutelar una de las manifestaciones de la libertad de conciencia que es un derecho reconocido por la Constitución. De igual manera, la medida impugnada es idónea, ya que salvaguarda la manifestación de convicciones de médicos y personal de enfermería, al permitirles negarse a prestar un servicio médico cuando éste se contraponga con sus convicciones, con la condición de que no se trate de una situación de emergencia o esté en riesgo la vida del paciente.

En cambio, la medida no es necesaria, toda vez que existen medidas alternas que afectan en menor medida la disponibilidad del derecho al nivel más alto posible de salud, y con las que se podría salvaguardar el derecho a la libertad de manifestar la conciencia de las personas, sin poner en riesgo la disponibilidad de los servicios de salud y, de manera relevante, el derecho a la interrupción del embarazo.

Tanto en el ámbito nacional(14) como en el derecho comparado,(15) se han establecido diversos mecanismos para garantizar la prestación de servicios médicos en caso de objeción de conciencia. Se ha establecido, por ejemplo, la obligación de las instituciones médicas a contar con personal médico no objetor; la obligación de informar a los pacientes oportunamente sobre cualquier objeción de conciencia, y el deber de que sean remitidos con personal no objetores, así como la necesidad de establecer procedimientos para hacer valer la objeción de conciencia.

De hecho, los lineamientos mínimos establecidos en la sentencia para una adecuada regulación de la objeción de la conciencia, retomados de la sentencia emitida en la acción de inconstitucionalidad 54/2018, constituyen medidas alternas que afectan en menor medida el derecho a la salud; y más que eso, aportan a garantizar tal derecho.

Contrario a ello, la norma impugnada carece de una alternativa que garantice la disponibilidad al derecho a la salud, fuera de los casos urgentes o en los que se ponga en riesgo la vida, lo que limita la disponibilidad de los servicios de salud en supuestos diversos, particularmente, tratándose de casos de interrupción voluntaria del embarazo.

Así, el legislador pudo haber optado por un modelo de regulación que no sólo garantizará el derecho a la objeción de conciencia, sino también el derecho a la salud, más allá de los supuestos mínimos de urgencia o riesgo a la vida, con el fin de tutelar el derecho a disfrutar del más alto nivel de salud.

Al respecto, resulta ilustrativa la Observación General 14 del Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas, en la que se establece que los Estados pueden conculcar el derecho a la salud al "no adoptar medidas apropiadas para dar plena efectividad al derecho universal a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental", como ocurre en el presente caso.

Por lo anterior, considero que la regulación de la objeción de conciencia del artículo 12 Bis de la Ley de Salud del Estado de Morelos es inconstitucional, toda vez que no establece las medidas necesarias para asegurar que, cuando no se trate de urgencia o riesgo a la vida, los servicios de salud puedan estar disponibles para garantizar el más alto nivel posible de salud, y concretamente, para poder ejercer con toda libertad el derecho a la interrupción del embarazo.

* * * *

En todas partes del mundo, el reconocimiento de ciertos derechos como los reproductivos y sexuales o los de las minorías sexuales se ha topado con reacciones de sectores de la sociedad que abiertamente se oponen a que las personas los ejerzan libremente. Una de las vías a través de las cuales se ha buscado obstaculizarles es, precisamente, la objeción de conciencia.

Por este motivo, celebro que, con esta sentencia, el Tribunal Pleno haya reconocido "a la figura de objeción de conciencia, no como un derecho fundamental, sino como una forma de materialización del derecho ese sí a la libertad de conciencia", pues ello es acorde con la visión del órgano reformador de la Constitución General. Además, permite que cuando tal objeción choque con otros derechos, se dé a esta figura el peso correcto al aplicar el test de proporcionalidad respectivo.

Finalmente, celebro que la Corte haya invalidado de nueva cuenta la figura de la objeción de conciencia construida en una forma tan amplia y carente de salvaguardas como la que preveía la Ley de Salud del Estado de Morelos, en menoscabo del derecho a la salud y de los derechos sexuales y reproductivos, particularmente de las mujeres y personas con capacidad de gestar. Este fallo coloca una piedra más en la construcción de la sociedad igualitaria que nuestra Constitución consagra.

Nota: La sentencia relativa a la acción de inconstitucionalidad 107/2019, que contiene el criterio respecto del cual se formuló este voto, aparece publicada en el Semanario Judicial de la Federación del viernes 26 de mayo de 2023 a las 10:31 horas y en la Gaceta del Semanario Judicial de la Federación, Undécima Época, Libro 25, Tomo I, mayo de 2023, página 450, con número de registro digital: 31466.

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1. Resuelta por el Tribunal Pleno en sesión de veintiuno de septiembre de dos mil veintiuno.

2. Resuelta por el Tribunal Pleno en sesión de siete de junio de dos mil veintiuno.

3. Voto particular y concurrente en la acción de inconstitucionalidad 54/2018, páginas 15 a 16.

4. Ley General de Salud

"Artículo 10 BIS. El personal médico y de enfermería que forme parte del Sistema Nacional de Salud, podrán ejercer la objeción de conciencia y excusarse de participar en la prestación de servicios que establece esta ley.

"Cuando se ponga en riesgo la vida del paciente o se trate de una urgencia médica, no podrá invocarse la objeción de conciencia, en caso contrario se incurrirá en la causal de responsabilidad profesional."

5. Artículos transitorios del decreto por el que se adiciona un artículo 10 Bis a la Ley General de Salud

"Tercero. El Congreso de la Unión y las Legislaturas de las entidades federativas, en el ámbito de sus respectivas competencias, realizarán las modificaciones legislativas conforme a lo dispuesto en el presente decreto, dentro de los 180 días naturales siguientes a su entrada en vigor."

6. Decreto Número 461 por el que se adiciona el artículo 12 Bis a la Ley de Salud del Estado de Morelos

"Tercera. La Secretaría de Salud del Estado, tendrá un plazo de 120 días naturales contados a partir del día siguiente de la publicación del presente decreto, para emitir las disposiciones o lineamientos necesarios para el ejercicio de este derecho en los casos que establece la presente ley."

7. Al respecto, véase: Comisión de Derechos Humanos, objeción de conciencia al servicio militar, resolución 1989/59; Comité de Derechos Humanos, Observación General No. 22. Libertad de pensamiento, de conciencia y de religión (artículo 18), 1993, párr. 11; Consejo de Derechos Humanos, objeción de conciencia al servicio militar, A/HCR/35/4, 1 de mayo de 2017; Consejo de Derechos Humanos, enfoques y problemas en materia de procedimientos de solicitud para obtener la condición de objetor de conciencia al servicio militar de conformidad con las normas de derechos humanos, A/HCR/41/23, 24 de mayo de 2019; Comité de Derechos Humanos, comunicación No. 682/1996. W. c. los Países Bajos; Comité de Derechos Humanos, comunicaciones No. 1321/2004 y 1322/2004. Y. y otros c. la República de Corea.

8. Corte IDH, P.V. y otros Vs. Chile, párr. 104, 118 y ss., y C.P. Vs. Guatemala, párrs. 106-107.

9. Por ejemplo, X.L. Vs. Brasil, párr. 89; P.V. y otros Vs. Chile, párr. 119; y G.L. y otros Vs. Ecuador, párr. 175.

10. Comité de Derechos Humanos, Observación General Núm. 36. Artículo 6: derecho a la vida, párr. 8.

11. Comité de los Derechos del Niño (CRC), Observación General No.15: Sobre el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud (artículo 24), 17 de abril de 2013, CRC/C/GC/15, cap. I., párr. 69. Disponible en: https://www.unicef.org/UNICEF-ObservacionesGeneralesDelComiteDeLosDerechosDelNino-WEB.pdf.

12. Informe del Relator Especial sobre la libertad de religión o de creencias, Violencia de género y discriminación en nombre de la religión o las creencias, 24 de agosto de 2020, A/HCR/43/48, párr. 43.

13. Ley de Salud del Estado de Morelos

"Artículo 12 Bis. El personal médico y de enfermería que forme parte del Sistema Estatal de Salud, podrán ejercer la objeción de conciencia y excusarse de participar en la prestación de servicios que establece esta ley.

"Cuando se ponga en riesgo la vida del paciente o se trate de una urgencia médica, no podrá invocarse la objeción de conciencia, en caso contrario se incurrirá en la causal de responsabilidad profesional.

"El ejercicio de la objeción de conciencia no derivará en ningún tipo de discriminación laboral."

14. Tenemos el caso de la NOM-046-SSA2-2005. Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención, que obliga a contar con médicos y enfermeras capacitados en procedimientos de aborto médico no objetores de conciencia; asimismo, el artículo 59 de la Ley de Salud del Distrito Federal que obliga a las instituciones públicas de salud del gobierno a garantizar la oportuna prestación de los servicios y la permanente disponibilidad de personal de salud no objetor de conciencia en la materia, o el diverso 25 de la Ley de Voluntad Anticipada para el Distrito Federal que obliga a la Secretaría a garantizar y vigilar, en las instituciones de salud, la oportuna prestación de los servicios y la permanente disponibilidad de personal de salud no objetor, a fin de garantizar el otorgamiento de los cuidados paliativos como parte del cumplimiento de la voluntad anticipada del enfermo en etapa terminal.

15. En Argentina (Artículo 6o. Objeción de conciencia de la Ley 26.130 RÉGIMEN PARA LAS INTERVENCIONES DE CONTRACEPCIÓN QUIRÚRGICA), Uruguay (Artículo 29 del Decreto 375/012 reglamentación de la Ley Sobre la Interrupción Voluntaria del Embarazo. Ley de Aborto) y Colombia (sentencia T 209/08 de la Corte Constitucional Colombiana), se exige al personal e instituciones médicas a remitir a los pacientes con médicos no objetores. Asimismo, en Uruguay y Colombia son requisitos para invocar la objeción de conciencia que se haga por escrito y se den las razones que impiden al servidor a llevar a cabo la interrupción del embarazo y las mismas resultan evaluables ex post.

En el caso de Colombia (sentencia T-388/09), se delimita de manera clara la titularidad de la objeción de conciencia en el personal que realiza directamente la intervención médica necesaria para interrumpir el embarazo, por lo que no puede ejercerse por quien o quienes lleven a cabo las actividades médicas preparatorias de la intervención, ni de quien o quienes tengan a su cargo las actividades posteriores a la intervención. Asimismo, la objeción de conciencia puede restringirse cuando su ejercicio trae como consecuencia imponer una carga desproporcionada a las mujeres que optan por la interrupción del embarazo.