Voto concurrente num. 107/2019 de Suprema Corte de Justicia, Pleno, 26-05-2023 (ACCIÓN DE INCONSTITUCIONALIDAD)

Voto concurrente que formula el Ministro J.L.G.A.C. en la acción de inconstitucionalidad 107/2019.

1. En sesión de siete de julio de dos mil veintidós, el Pleno de la Suprema Corte de Justicia de la Nación resolvió la acción de inconstitucionalidad citada al rubro, promovida por la Comisión Nacional de los Derechos Humanos demandando la invalidez del artículo 12 Bis de la Ley de Salud del Estado de Morelos, adicionado mediante Decreto 461, así como la disposición transitoria tercera del decreto, publicado en el Periódico Oficial del Gobierno Estatal el veintiocho de agosto de dos mil diecinueve.

2. Concordé con el sentido de la decisión respecto a declarar la invalidez del artículo 12 Bis(1) y, en consecuencia, de la disposición tercera transitoria(2) del decreto impugnado. No obstante, tanto en el estudio de fondo (VII), como en los efectos (VIII) de la sentencia, disiento de algunas consideraciones que explicaré en este voto.

VII. ESTUDIO DE FONDO

I.R. de la mayoría

3. La sentencia declara la invalidez del artículo 12 Bis de la Ley de Salud local, esencialmente, por no establecer los límites y las salvaguardas necesarias para armonizar el derecho a la libertad de conciencia del personal sanitario con los derechos fundamentales de las personas usuarias de los servicios médicos. Así, el precepto permitiría denegar arbitrariamente la prestación de servicios de salud a las personas, obstaculizar el acceso a esos servicios, y dificultar la disponibilidad de los derechos, traduciéndose en una violación frontal al derecho al disfrute máximo e integral de la salud.

4. Además, la deficiente regulación podría tener un impacto desproporcionado en la situación de mujeres, niñas, adolescentes, así como personas de la diversidad sexual y de género; inclusive, reproduciendo la violación sistemática a los derechos a la autonomía, libre desarrollo de la personalidad, a la familia, a la vida digna, y los derechos sexuales y reproductivos.

II.R. del disenso

5. Voté a favor de las consideraciones en términos generales. No obstante, en congruencia con mi postura en casos anteriores, como la acción de inconstitucionalidad 54/2018,(3) no comparto algunas de las razones expresadas en la sentencia.

6. En primer lugar, no comparto los párrafos 51, 52, 75 y 79 de la sentencia en los que se sostiene que no cabe invocar la objeción de conciencia para defender ideas contrarias a la Constitución ni para desconocer los principios fundamentales del Estado Mexicano.

7. Desde mi perspectiva, para precisarse las limitaciones a las libertades de conciencia y religión, de donde deriva la objeción de conciencia, como una forma de concreción del derecho, resultaba indispensable apegarse al lenguaje del artículo 12 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos que especifica que tales libertades únicamente pueden ser sujetas a las restricciones establecidas por ley que sean necesarias para proteger la seguridad, el orden, la salud o la moral públicos o los derechos o libertades de los demás;(4) de otra forma, me parece que la sentencia deja un amplio margen de interpretación para determinar las restricciones a los derechos bajo análisis.

8. Por otra parte, tratándose de la metodología de la sentencia para abordar el estudio del precepto impugnado. Tal y como lo señalé al resolverse la acción de inconstitucionalidad 54/2018,(5) considero que la metodología óptima es un test de proporcionalidad, a fin de evaluar el impacto de la norma en el ámbito de protección del derecho de las personas a acceder a los servicios de salud.

9. Desde mi perspectiva, la norma bajo análisis sí tiene una incidencia prima facie en el ámbito de protección del derecho de las personas a acceder a los servicios de salud y resultaba necesario que el Congreso Local delimitara diversos aspectos inherentes al ejercicio de la objeción de conciencia.

10. Ahora bien, a fin de evaluar la validez, se debió determinar si el precepto impugnado: (1) persigue una finalidad constitucionalmente válida, (2) es idónea, (3) es necesaria y (4) proporcional, en sentido estricto.

11. Tratándose de la finalidad constitucionalmente válida, me parece que la norma supera esta primer grada, ya que la objeción de conciencia se sitúa válidamente en el ámbito específico de la salud como una manifestación de las libertades de conciencias, creencias y religión previstas en los artículos 24 de la Constitución Federal y 12 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos, además de que su inclusión fomenta el reconocimiento de la pluralidad desde un ámbito igualitario, propio de un Estado laico.

12. Por otra parte, la medida también resulta idónea porque cumple con la finalidad que persigue, esto es, ayuda a garantizar la libertad de decisión de los profesionales de la salud para no actuar en contra de sus convicciones más íntimas, salvo que se sitúe en un caso de excepción dada la salud del paciente.

13. No obstante, me parece que la norma no supera la tercera grada, relativa a la necesidad, toda vez que existen medidas alternativas que afectan en menor medida la disponibilidad de los servicios de salud (por ejemplo, contar con médicos no objetores, informar al paciente sobre la objeción o, en su caso, trasladarlo con personal médico no objetor, establecer procedimientos para hacer valer la objeción por escrito, regular la evaluación de su ejercicio, generar salvaguardas para el ejercicio del derecho a la salud y los derechos reproductivos y sexuales, o establecer limitaciones a la objeción cuando implican una carga desproporcionada al paciente).

14. La norma impugnada establece limitativamente los casos en que no es posible objetar, sin tomar en cuenta la disponibilidad y condiciones en el momento de la prestación de los servicios en la unidad médica específica; en este sentido, el Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer, en su Recomendación General No. 24, de 1999, sostuvo que cuando los encargados de prestar los servicios de salud objetan en bases de conciencia, el Estado debe adoptar las medidas necesarias para asegurar la remisión de las mujeres pacientes a otras entidades que presten los mismos servicios, a fin de respetar su salud reproductiva y no constituir barreras en el ejercicio de los derechos.(6)

15. Aunado a lo anterior, aunque basta con no superar una grada del test para considerar que la norma es inválida, me parece que la medida impugnada tampoco superaría un análisis de proporcionalidad en sentido estricto, frente a la intensa afectación al derecho a la salud, y diversos derechos relacionados, generado por el hecho de autorizar a los profesionales de la salud a objetar la prestación de cualquier servicio, estableciendo como únicas limitantes el peligro inminente a la vida del paciente y la urgencia médica, lo que genera un amplio margen de interpretaciones sin garantías adecuadas que aseguren los derechos de los pacientes.

16. Debe tenerse en cuenta que la objeción de conciencia normalmente se presenta en casos estereotípicos como la interrupción del embarazo, el trasplante de órganos, las transfusiones sanguíneas, la prestación de insumos y servicios para la planeación reproductiva y familiar, la vacunación, la eutanasia, los servicios paliativos del dolor o la atención a las personas pertenecientes a la diversidad sexual y de género, entre otros; en diversas ocasiones, estos servicios no pueden ser calificados, en estricto sentido, como urgencias médicas, y sería en estos casos donde la norma impugnada permitiría el ejercicio de la objeción de conciencia sin prever, adicionalmente, las condiciones para garantizar la atención médica adecuada en tiempo y forma de los usuarios de los servicios de salud que cuentan con un derecho humano a recibir atención, generando diversas obligaciones que no pueden obviarse y que corren a cargo del sistema de salud del Estado.

17. En síntesis, apoyado con las diversas consideraciones de la sentencia, me parece que se debió adoptar una metodología en este sentido.

18. En otro aspecto, también considero que la amplitud con la que se facultó a la Secretaría de Salud de la entidad federativa en el artículo tercero transitorio del decreto impugnado para regular el ejercicio del derecho de objeción de conciencia refuerza el vicio de inconstitucionalidad y pone en riesgo las garantías para asegurar la dignidad de los pacientes.

19. Debe aclararse que la obligación de prestar los servicios de salud recae sobre el Estado, es el único responsable final de garantizar el completo y eficaz acceso de los servicios de salud, no obstante, es innegable que el ejercicio del derecho humano de objeción de conciencia para negarse a prestar ciertos servicios, en el ámbito laboral, por parte del personal del sistema público de salud, no puede disociarse tajantemente de las obligaciones estatales (lo que incluye a los sectores social y privado que ejerzan alguna función esencialmente gubernamental como la salud).

20. El hecho que las personas legitimadas para presentar la objeción sean las mismas que deben resolver las obligaciones estatales para con los usuarios de los servicios de salud, en su carácter de profesionales de la salud y servidores públicos, o privados que ejercen funciones gubernamentales, implica que debe generarse un equilibrio, pues estamos frente a dos caras de la misma moneda: el derecho de los profesionales de la salud y las obligaciones estatales de garantía en la materia.

21. Reitero, el problema del precepto impugnado no radicaba en el reconocimiento del derecho a objetar conciencia, sino en la deficiente regulación de éste, en transgresión a las altas exigencias de seguridad jurídica que se requieren para desatender un mandato legal susceptible de afectar los derechos más básicos de la autonomía personal de terceros.

VIII. EFECTOS

I.R. de la mayoría

22. En este apartado, la mayoría determinó que (i) las declaratorias de invalidez surtirían sus efectos a partir de la notificación de los puntos resolutivos de la sentencia al Congreso Local; (ii) se debía declarar, en consecuencia, la invalidez de la disposición tercera transitoria que otorgaba un plazo a la Secretaría de Salud local para emitir los lineamientos que dieran efectividad a la figura prevista en el artículo 12 Bis; y, finalmente, (iii) que la Legislatura Local al regular la figura de objeción de conciencia debía ajustarse, como mínimo, a los lineamientos precisados en la sentencia.

II.R. del disenso

23. Voté a favor de los efectos de la sentencia. Sin embargo, tal y como lo hice en la acción de inconstitucionalidad 54/2018, pese a que concuerdo con la mayoría de los lineamientos expresados en la sentencia, desde mi perspectiva, resultaron en una articulación administrativa demasiado particularizada que excede los parámetros generales que debieron sentarse para guiar la actuación legislativa.

24. A mi parecer, bastaba con un catálogo más minimalista que abarcara los aspectos generales de la objeción de conciencia como la titularidad, la procedencia y el procedimiento, sin necesidad de desarrollar reglas específicas en los aspectos técnicos u operativos, pues la validez de una objeción debe de ser determinada caso por caso atendiendo a diversos elementos ponderables.

25. En esa línea, mi opinión en este apartado va en dos sentidos, el primero, para precisar cuáles hubieran sido desde mi perspectiva los lineamientos adecuados; y, en segundo lugar, señalar algunas precisiones en torno a los lineamientos que finalmente fueron adoptados por el Tribunal Pleno.

26. Tratándose del primer punto, considero que un catálogo más adecuado debió abordar únicamente los siguientes aspectos:(7)

a) Titularidad. Debe establecerse quiénes pueden ejercer la objeción de conciencia, restringiendo este derecho al personal que participa directamente en el procedimiento.

b) Procedencia. Deben contemplarse los límites al ejercicio de libertad de conciencia (como podría ser riesgo de la vida del paciente o urgencia médica), y también aquellos casos en que la objeción implica una carga desproporcionada para los beneficiarios de los servicios de salud, especialmente en los casos estereotípicos donde se presenta la objeción.

c) Procedimiento. La objeción debe hacerse valer por escrito, antes del acto rechazado, exponiendo claramente las razones de la objeción y dejando constancia de la remisión con el personal que sí puede llevar a cabo el procedimiento del que se trate, estableciendo la obligación de las instituciones públicas y privadas de realizar los traslados y los trámites y acompañamientos necesarios para que se garantice el derecho a la salud sin demora y a su costo.

d) Fiscalización del ejercicio. Verificar que en todos los procedimientos se haya cumplido con la obligación de garantizar el ejercicio a la salud de los pacientes.

e) Medidas de política pública. Como podría ser la creación de un padrón de médicos no objetores, tanto en el caso de los servicios de salud públicos como los privados, e incluso, esta situación debe monitorearse desde las escuelas de medicina, salvaguardando la formación de una proporción de futuros profesionistas no objetores que aseguren la futura cobertura y disponibilidad de los servicios.

27. Dichos lineamientos considero que resultaban suficientes para guiar la labor legislativa. No obstante, al haberse adoptado un catálogo de lineamientos diverso en el párrafo 90 de la sentencia, me parece que debieron hacerse ciertas precisiones adicionales.

28. En primer lugar, en el inciso ii), debió precisarse la garantía de contar con personal no objetor, haciendo especial énfasis en las zonas aisladas, pobres o marginalizadas. A continuación, en el inciso iii), se debió incluir la aplicabilidad para aquellas personas de los sectores sociales y privados que presten servicios de salud, dado que con independencia de las condiciones que convengan civil y mercantilmente con los usuarios, resultan prestadores de un servicio esencialmente público. Seguido, en el inciso iv), debió precisarse que la objeción de conciencia debe presentarse por escrito y de forma previa a los actos rechazados.

29. Por otra parte, en el inciso ix), debió agregarse que no resulta válido entorpecer o retrasar la prestación de los servicios, sobre todo en aquellos supuestos donde la atención inmediata es necesaria para garantizar el acceso afectivo, ya sea por las limitaciones temporales propias del padecimiento o por otras disposiciones que lo ciñan, ejemplo de esto último podría ser un caso de interrupción voluntaria del embarazo donde se actualiza una limitación temporal legal.

30. Finalmente, en el inciso xii), debió especificarse que la objeción de conciencia queda exceptuada cuando el médico objetor sea el único profesional capacitado para brindar el servicio solicitado y no sea posible la referencia oportuna, y por cuenta del centro de salud, a otro prestador no objetor. Es decir, ante la ausencia de un sustituto perfecto del médico que pretende objetar, no procede ejercer la objeción, pues se generaría una carga desproporcionada para el paciente. Deben tomarse en cuenta las relaciones asimétricas entre los profesionales de la salud y el paciente, sumado a la intensa afectación en el derecho a la salud de las personas que puede suponer este mecanismo.

31. En suma, los argumentos anteriores explican mi disenso con algunas consideraciones adoptadas en la sentencia, por lo demás, reitero mi conformidad con la decisión adoptada por el Tribunal Pleno.

Nota: La sentencia relativa a la acción de inconstitucionalidad 54/2018 citada en este voto, aparece publicada en el Semanario Judicial de la Federación del viernes 3 de junio de 2022 a las 10:09 horas y en la Gaceta del Semanario Judicial de la Federación, Undécima Época, Libro 14, Tomo I, junio de 2022, página 509, con número de registro digital: 30664.

El presente voto también aparece publicado en el Diario Oficial de la Federación de 3 de abril de 2023.

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1. "Artículo 12 Bis. El personal médico y de enfermería que forme parte del Sistema Estatal de Salud, podrán ejercer la objeción de conciencia y excusarse de participar en la prestación de servicios que establece esta ley.

"Cuando se ponga en riesgo la vida del paciente o se trate de una urgencia médica, no podrá invocarse la objeción de conciencia, en caso contrario se incurriría en una causal de responsabilidad profesional.

"El ejercicio de la objeción de conciencia no derivará en ningún tipo de discriminación laboral."

2. "Tercera. La Secretaría de Salud del Estado, tendrá un plazo de 120 días naturales contados a partir del día siguiente de la publicación del presente decreto, para emitir las disposiciones o lineamientos necesarios para el ejercicio de este derecho en los casos que establece la ley."

3. Resuelta en sesión de veintiuno de septiembre de dos mil veintiuno, el Tribunal Pleno determinó declarar la invalidez del artículo 10 Bis de la Ley General de Salud, así como los artículos segundo y tercero transitorios del decreto de reforma, al contener una deficiente regulación de la objeción de conciencia.

4. "Artículo 12. Libertad de Conciencia y de Religión.

"1. Toda persona tiene derecho a la libertad de conciencia y de religión. Este derecho implica la libertad de conservar su religión o sus creencias, o de cambiar de religión o de creencias, así como la libertad de profesar y divulgar su religión o sus creencias, individual o colectivamente, tanto en público como en privado.

"2. Nadie puede ser objeto de medidas restrictivas que puedan menoscabar la libertad de conservar su religión o sus creencias o de cambiar de religión o de creencias.

"3. La libertad de manifestar la propia religión y las propias creencias está sujeta únicamente a las limitaciones prescritas por la ley y que sean necesarias para proteger la seguridad, el orden, la salud o la moral públicos o los derechos o libertades de los demás. ..." (énfasis añadido).

5. Cabe señalar que en este precedente también formulé un voto concurrente en el que desarrollo algunas otras razones que no fueron abordadas en el presente asunto.

6. Párrafo 11 de la recomendación.

7. Estos lineamientos se retoman de la propuesta hecha por el Ministro Arturo Zaldívar Lelo de L. en la discusión de la acción de inconstitucionalidad 54/2018.

Este voto se publicó el viernes 26 de mayo de 2023 a las 10:31 horas en el Semanario Judicial de la Federación.