Reglamento para la calificación médico legal de riesgos de trabajo y dictamen de incapacidades permanentes e invalidez del instituto de seguridad y servicios sociales de los trabajadores del estado
| Número de expediente | 54/0056/300415 |
| Fecha de registro | 30 Abril 2015 |
| Emisor | ISSSTE - Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado |
A) DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR (PARA USO DEL TRABAJADOR O, EN SU CASO, DE SU REPRESENTANTE LEGAL O FAMILIARES)
NOMBRE COMPLETO DEL TRABAJADOR RFC
CURP ESTADO CIVIL EDAD (AÑOS) TELÉFONO
DOMICILIO COMPLETO (CALLE, NÚMERO, COLONIA / ASENTAMIENTO, DELEGACIÓN / MUNICIPIO, DF / ESTADO, CÓDIGO POSTAL) IDENTIFICACIÓN (TIPO Y NÚMERO)
UNIDAD MÉDICA DELEGACIÓN DEL ISSSTE FECHA Y HORA DE LA PRIMERA ATENCIÓN MÉDICA ISSSTE
HORARIO DE TRABAJO DEL DÍA DEL ACCIDENTE FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
DESCRIPCIÓN DE LESIONES Y TIEMPO DE EVOLUCIÓN
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
TRATAMIENTO
¿HUBO ATENCIÓN EXTRAINSTITUCIONAL PREVIA? (ESPECIFIQUE)
SIGNOS Y SÍNTOMAS OTRAS CONSIDERACIONES
INTOXICACIÓN POR ALCOHOL
INTOXICACIÓN POR DROGAS
SEÑALES DE RIÑA
NOMBRE COMPLE TO DEL MÉDICO T RATANTE NÚMERO DE CÉDULA PROFESIONAL FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE SELLO DE LA DIRECCIÓN DEL HOSPITAL O CLÍNICA
DIAGNÓSTICO(S) NOSOLÓGICO, ETIOLÓGICO Y ANATOMOFUNCIONAL
FUNDAMENTACIÓN Y MOTIVACIÓN DE LA CALIFICACIÓN
¿SE CALIFICA COMO ACCIDENTE DE TRABAJO? FECHA Y HORA DE LA CALIFICACIÓN DELEGACIÓN SELLO DEL SUBCOMITÉ
SÍ NO
NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO NÚMERO DE CÉDULA PROFESIONAL
RESPONSABLE DE LA CALIFICACIÓN:
FIRMA
ESTA CALIFICACIÓN SE EMITE CON FUNDAMENTO EN LO PREVISTO EN LOS ARTÍCULOS 56 Y 58 DE LA LEY DEL INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL
ESTADO; 20, 21, 22, 24, 25, 27, 29, 30, 31, 32, 33, 35 Y DEMÁS RELATIVOS Y APLICABLES DEL REGLAMENTO PARA LA CALIFICACIÓN MÉDICO LEGAL DE RIESGOS DE TRABAJO Y DICTAMEN DE
INCAPACIDADES PERMANENTES E INVALIDEZ DEL INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO.
SE INFORMA AL TRABAJADOR, SU REPRESENTANTE LEGAL O FAMILIARES QUE CUENTA CON 30 DÍAS NATURALES SIGUIENTES A LA RECEPCIÓN DE ESTA NOTIFICACIÓN PARA INTERPONER ANTE EL
ISSSTE UN RECURSO DE INCONFORMIDAD CONTRA ESTA CALIFICACIÓN, CON FUNDAMENTO EN LO PREVISTO EN EL ARTÍCULO 58 DE LA LEY DEL INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES
DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO Y EN EL TÍTULO CUARTO DEL REGLAMENTO PARA LA CALIFICACIÓN MÉDICO LEGAL DE RIESGOS DE TRABAJO Y DICTAMEN DE INCAPACIDADES PERMANENTES
E INVALIDEZ DEL INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO.
RECIBÍ COPIA SIMPLE DE ESTE DOCUMENTO CON FIRMA AUTÓGRAFA DE LA CALIFICACIÓN MÉDICO LEGAL
TRABAJADOR O, EN SU CASO, REPRESENTANTE LEGAL O FAMILIAR
NOMBRE, FECHA Y FIRMA Y/O HUELLA DACTILAR
CALIFICACIÓN MÉDICO LEGAL DE ACCIDENTE DE TRABAJO
(FORMATO MT-01)
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES ECONÓMICAS,
SOCIALES Y CULTURALES
B) DATOS SOBRE LA PRIMERA ATENCIÓN MÉDICA ISSSTE (PARA USO DEL MÉDICO TRATANTE)
C) DICTAMEN DE CALIFICACIÓN PARA USO EXCLUSIVO DEL SERVICIO DE MEDICINA DEL TRABAJO DE LA SUBDELEGACIÓN DE PRESTACIONES (ISSSTE).
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