Del Seguro Popular al Insabi: ¿Por qué recentralizar el gasto público en salud en México?
| Autor | Bruno Sovilla, Ángel Manuel Díaz Sánchez |
| Cargo | Profesor titular de Macroeconomía y Política Económica en la Facultad de Ciencias Sociales de la unach (Universidad Autónoma de Chiapas)/Adscrito a la Oficina de Representación de la Secretaría de Desarrollo Agrario, Territorial y Urbano (Sedatu) en el Estado de Chiapas |
Bruno Sovilla y Ángel Manuel Díaz Sánchez
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VOLUMEN XXXI, NÚM. 2, SEGUNDO SEMESTRE DE 2022 GESTIÓN Y POLÍTICA PÚBLICA
part, we show the feasibility of this reform in the current economic context and outline its
main characteristics, which will be specied in a future paper.
Keywords: health, popular insurance, decentralization, scal reform, corruption.
INTRODUCCIÓN
L
a pandemia del Covid-19 ha puesto bajo la lupa el sistema mexicano de salud.
La atención a la salud es uno de los frentes donde se vericarán las buenas
intenciones del gobierno de la 4T de cambiar el rostro de la sociedad mexicana,
incluyendo a la mitad de población que vive en condiciones de marginación.
La desigualdad y la pobreza tienen muchas facetas, y la salud es de las más
visibles. En 2017, los seguros de salud cubrían a 44.87 millones de trabajadores
formales y familiares del sector privado (Instituto Mexicano del Seguro Social,
), 6.9 millones del sector público (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
de los Trabajadores del Estado, ) y 5.3 de instituciones menores (Petróleos
Mexicanos, Pemex; Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexi-
canas, ; Secretaría de la Defensa Nacional, Sedena; Secretaría de Marina,
Semar). El Seguro Popular () atendía a 48.6 millones,1 12.3 millones estaban
inscritos en el -Bienestar, un programa social que desde 1973 extiende los
servicios, del a la población abierta en las zonas rurales y de mayor margina-
ción, y 21.2 millones no tenían ninguna cobertura.2
La descentralización de los servicios de salud que había iniciado en la década
de 1980 se aceleró con la creación del ramo 33 (1998), que incluye el Fondo de
Aportaciones para los Servicios de Salud (Fassa), y en la administración de Vi-
cente Fox con la reforma de 2003, que instituyó el sistema de protección social
en salud (), con el como su brazo ejecutivo. El objetivo declarado era
asegurar a la mayoría de la población sin cobertura sanitaria, la cual tenía que
recurrir a menudo a gastos de bolsillo frente a cualquier necesidad de salud (com-
pra de medicamentos, visitas médicas, hospitalización, etcétera).
El nanciamiento del y del , su programa principal, provenía del
gobierno federal a través del ramo 12, de los gobiernos estatales y de la misma
1
El daba cobertura sanitaria en primero y segundo nivel de atención a la población abierta (que no
tenía otro tipo de seguro) para las enfermedades denidas en un cause (Catalogo Universal de Servicios de
Salud) y a través de un Fondo de Protección para Gastos Catastrócos a otras intervenciones en el tercer nivel
de atención. Además, incluía un paquete de intervención para niños de 0 a 5 años, denominado Seguro
Médico Siglo XXI.
2
La suma de las personas aseguradas supera la población total, porque hay quien está adscrito a más de
una institución de salud.
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población asegurada, mientras que su instrumentación fue asignada a los re-
gímenes estatales de protección social en salud (). El gobierno federal
contribuía con dos fondos, la cuota social y la aportación solidaria federal, -
nanciados con los ingresos tributarios, el gobierno estatal con la aportación so-
lidaria estatal, utilizando transferencias y recursos propios. La aportación de las
familias era nula en los primeros cuatro deciles de ingreso, y crecía progresiva-
mente en los deciles superiores.
El programa había empezado beneciando a 5.3 millones de personas en 2004,
y llegó a tener 53.5 millones de aliados en 2018. La brecha de atención médica
entre asegurados y no asegurados se fue poco a poco reduciendo y en 2018 el
gasto per cápita (en pesos de 2018) en el era de $3 263.43 frente a $3 933.9
para los asegurados del . También la cobertura sanitaria se fue extendiendo,
desde el año 2004, comenzando con 91 hasta llegar a 294 intervenciones médi-
cas y 65 intervenciones especializadas de alto costo en 2018. Según J. Frenk,
secretario de Salud en el sexenio de Fox e ideólogo del , el programa fue exitoso
no solo porque vino gradualmente incluyendo a la población no derechohabiente
en los servicios de Salud de primero, segundo y tercer nivel,4 sino también por
elevar de forma estructural el gasto público en salud, estableciendo criterios claros
y mecanismos de nanciamiento transparentes que obligaban a sumarse al es-
fuerzo a los gobiernos estatales, y en mínima parte a las familias beneciadas por
encima del cuarto decil de ingreso.
Sin embargo, también hubo muchas críticas (Lakin, 2010; Laurell, 2013;
Flamand y Moreno, 2014). La ampliación de los servicios públicos de salud a la
población abierta ocurría en un contexto de descentralización del gasto público,
del gobierno federal a los gobiernos estatales. Este esfuerzo había empezado en
1982 y se completó en 1998 con la creación del ramo 33, a través del cual los
gobiernos estatales recibían ocho fondos, y uno de ellos —el Fassa— para atender
a la población abierta en cada estado. Cuando se introdujo el , buena parte
de los recursos del y del ramo 12 se utilizaron para su nanciamiento por
parte de la . La contribución del primer fondo de servicios de salud a la
persona (/) al pasó de 42.7 por ciento del total del en 2004 a
65.8 por ciento en 2015 —el resto de los recursos nancieros de este fondo se
3
En este cálculo se consideran los recursos administrados por la Comisión Nacional de Protección Social
en Salud (), las aportaciones estatales, así como los alineados de otras fuentes de nanciamiento, para la
atención de los aliados al .
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Ocho por ciento del fondo del era utilizado para los gastos catastrócos, que correspondían al tercer
nivel de atención de salud.
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destinan a la salud pública y otros gastos estatales—, mientras que las aportacio-
nes provenientes del ramo 12, en su componente de servicios personales pasaron
de 65.6 por ciento en 2008 a 82 por ciento en 2015 para soportar la cuota social
(), principal aporte del gobierno federal al programa —el sobrante del presu-
puesto de este segundo ramo se ocupa para apoyar los gastos propios de la secre-
taría federal de la salud— (cálculos con datos de la Secretaría de Salud, 2021).
En resumen, en el caso de la salud —como también en la educación— el -
nanciamiento del gasto se mantenía centralizado, pero el ejercicio se realizaba en
las secretarías estatales, a través de los .
A principio de 2020 el gobierno de la 4T ha decidido recentralizar la función
de atención a la salud y el manejo del recurso, y con esta nalidad constituyó
el Insabi (Instituto de Salud para el Bienestar), un organismo que depende de
la Secretaría de Salud, cuya misión es dar acceso gratuito a toda la población
abierta a los servicios de salud de primero y segundo nivel y, a través del Fondo
de Salud para el Bienestar, un deicomiso del mismo Insabi, también al tercer
nivel.
Al inicio de este trabajo mostramos la descentralización scal que se trató de
introducir en México a nales del siglo pasado. Sucesivamente, aclaramos el
origen del sistema público de salud en México, la descentralización de la atención
a la población abierta y la creación del , y precisamos los mecanismos de -
nanciamiento y rendición de cuentas de las transferencias de recursos a los go-
biernos estatales, que no han dado los resultados esperados. Nuestra hipótesis
es que la recentralización del servicio de salud es un paso necesario para lograr
su añorada universalidad y contrastar los numerosos desvíos y despilfarros de
recursos que había con el . Sin embargo, para elevar la cobertura y la calidad
de la atención a la salud hacia los niveles de los países más desarrollados5 hay
que aumentar considerablemente el gasto público en salud, al menos igualándo-
lo al promedio de los países latinoamericanos, o sea aproximadamente el doble
del gasto actual. Eso implica una reforma scal que eleve la recaudación tribu-
taria no petrolera al nivel de estos países, que analizaremos brevemente en la
última parte.
5
El presidente Andrés Manuel López Obrador ha declarado recientemente (2021) que: “En tres años la
atención médica y los medicamentos van a ser gratuitos y va a ser como un sistema nórdico, igual que Suecia
o Canadá. No puedo hacerlo de la noche a la mañana porque va a implicar mejorar las 20 mil clínicas rurales
y todo el tiradero de hospitales”.
https://www.milenio.com/politica/amlo-reitera-compromiso-anos-siste-
ma-salud-nordico
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