Circular S-8.8 mediante la cual se da a conocer a las instituciones de seguros especializadas en salud el modelo de contrato de adhesión del producto básico estandarizado de la cobertura de salud dental, en la operación de accidentes y enfermedades
| Fecha de disposición | 17 Abril 2009 |
| Fecha de publicación | 17 Abril 2009 |
| Emisor | SECRETARIA DE HACIENDA Y CREDITO PUBLICO |
| Sección | SEGUNDA. Poder Ejecutivo |
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Hacienda y Crédito Público.- Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. CIRCULAR S-8.8
Asunto: Se da a conocer modelo de contrato de adhesión del producto básico estandarizado de la cobertura de salud dental, en la operación de accidentes y enfermedades.
A las instituciones de seguros especializadas en salud
Con fundamento en lo dispuesto por el artículo 39 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, esta Comisión, después de escuchar la opinión de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros y de las instituciones de seguros, da a conocer el modelo de contrato de adhesión de la cobertura de salud dental, en la operación de accidentes y enfermedades, que esas instituciones deberán utilizar como producto básico estandarizado en complemento a su oferta regular de productos, el cual considera condiciones contractuales uniformes y de fácil comprensión, a fin de garantizar que la población mexicana se encuentre en posibilidad de comparar la prima de tarifa de este producto que fije cada una de las instituciones, con el propósito de fortalecer la cultura del seguro y extender los beneficios de su protección a una mayor parte de la población.
En tal virtud, anexo a la presente Circular, se acompaña el modelo de contrato de adhesión y demás documentación contractual del producto básico estandarizado de la cobertura de salud dental, en la operación de accidentes y enfermedades, al que deberán apegarse esas instituciones.
Para el registro del producto básico estandarizado, esas instituciones de seguros deberán observar lo previsto en el artículo 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros y en la Circular S-8.1 vigente, emitida por esta Comisión, previendo que la nota técnica en la que cada institución sustente la tarificación de la prima, guarde congruencia con el presente modelo.
Al solicitar el mencionado registro, esas instituciones deberán indicar en la pantalla de captura del sistema de registro de productos, que se trata del modelo de contrato de adhesión del producto básico estandarizado de la cobertura de salud dental, en la operación de accidentes y enfermedades; asimismo, en el dictamen jurídico, deberán señalar que las cláusulas de la documentación contractual corresponden en su integridad a las cláusulas del modelo de contrato de adhesión de la cobertura de salud dental, en la operación de accidentes y enfermedades, a que se refiere el artículo 39 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros y que se dan a conocer por la presente Circular.
PRIMERO.- La presente Circular entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la Federación, misma que sustituye y deja sin efecto a la Circular S-8.8 de fecha 19 de diciembre de 2008 y publicada en el Diario Oficial de la Federación el 29 del mismo mes y año.
SEGUNDO.- Las instituciones de seguros deberán efectuar el registro y ofrecer al público el producto básico estandarizado a que se refiere la presente Circular, dentro de los 180 días naturales siguientes al 30 de diciembre de 2008, fecha de entrada en vigor de la Circular S-8.8 que se sustituye.
Lo anterior se hace de su conocimiento con fundamento en el artículo 108, fracción IV de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros y de conformidad con el Acuerdo por el que la Junta de Gobierno de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas delega en el presidente la facultad de emitir las disposiciones necesarias para el ejercicio de las facultades que la ley le otorga a dicha Comisión y para el eficaz cumplimiento de la misma y de las reglas y reglamentos, emitido el 2 de diciembre de 1998 y publicado en el Diario Oficial de la Federación el 4 de enero de 1999.
Atentamente
Sufragio Efectivo. No Reelección.
México, D.F., a 6 de abril de 2009.- El Presidente de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, Manuel S. Aguilera Verduzco.- Rúbrica.
Seguro Básico Estandarizado de Salud Dental
Características de la Cobertura
Tipo de seguro
Seguro Dental Familiar para mínimo tres personas
Especificaciones
Copago 20% Del gasto total por servicio
Deducible Anual $100 Una vez por año póliza, al utilizar la póliza por primera vez.
Cobertura
· Mayores de 13 años (De 14 años cumplidos o mayores).
· Menores de 14 años (De 0 años a 1 día antes de cumplir 14 años)
· Beneficio:
Se amparan en el lapso de un año los tratamientos dentales que a continuación se describen:
| Módulo | Paciente Adulto | Número de Servicios al año Póliza | Suma Asegurada Máxima por Servicio (Mayores de 13 años) | Suma Asegurada Máxima por Servicio (Menores de 14 años) |
| Preventivo | Consulta oral detallada y extensiva Diagnóstico Plan de Tratamiento | 1 | No se cubre por reembolso | No se cubre por reembolso |
| Profilaxis Instrucción Nutricional para el control de las enfermedades dentales | 1 | $176 | $120 | |
| Aplicación tópica de flúor (Unicamente para menores de 14 años) | 1 | No aplica | $112 | |
| Radiografías | 4 | $32 c/u | $32 c/u | |
| Correctivo | Amalgama simple (una superficie de diente posterior) o compuesta (más de una superficie de diente posterior, aun cuando no exista comunicación entre si) | 4 en la combinación de amalgamas y resinas | $240 c/u | $240 c/u |
| Resina simple (una superficie de diente anterior) o compuesta (más de una superficie de diente anterior, aun cuando no exista comunicación entre sí) | $252 c/u | $252 c/u | ||
| Extracción Simple | 2 | $320 c/u | $200 c/u | |
| Incisión y drenaje de absceso intraoral, involucra incisión a través de la mucosa (únicamente para mayores de 13 años) | 1 | $400 | No aplica |
Forma de otorgar la cobertura:
A través de la red o vía reembolso
Edades de Aceptación
Sin restricciones
Forma de Pago
Anual
Periodo de Gracia para Pago de Prima
30 días
Temporalidad
Un año Renovable
Tarifa
Cada compañía definirá la tarifa total por edades y género o única, y estado de la República.
Conductos de Venta
Se podrá realizar por cualquier conducto que la aseguradora tenga autorizado.
La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los Artículos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro número _______________________ de fecha ___________________________
INDICE
CONDICIONES GENERALES
-
DEFINICIONES
1.1 AMALGAMAS
1.2 AMALGAMA Y RESINA COMPUESTA
1.3 AMALGAMA Y RESINA SIMPLES
1.4 ASEGURADO
1.5 BENEFICIARIO
1.6 COBERTURA
1.7 LA COMPAÑIA
1.8 CONSULTA
1.9 CONTRATANTE
1.10 CONTRATO DE SEGURO
1.11 COPAGO
1.12 CREDENCIAL
1.13 DEPENDIENTES ECONOMICOS
1.14 DEDUCIBLE
1.15 DIAGNOSTICO
1.16 EDAD
1.17 ENFERMEDAD O PADECIMIENTO
1.18 EXCLUSIONES
1.19 EXPEDIENTE MEDICO
1.20 EXTRACCION
1.21 FECHA DE GASTO
1.22 FECHA DE INGRESO A LA ASEGURADORA
1.23 FECHA DE INICIO DE COBERTURA
1.24 FECHA DE INICIO DE VIGENCIA
1.25 FECHA DE TERMINO DE VIGENCIA
1.26 FECHA DE PRIMER GASTO
1.27 GASTO MEDICO
1.28 GASTOS DENTALES U ODONTOLOGICOS MEDICOS CORRECTIVOS
1.29 GASTOS DENTALES PREVENTIVOS
1.30 HONORARIOS DENTALES U ODONTOLOGICOS
1.31 LUGAR DE RESIDENCIA
1.32 DENTISTA U ODONTOLOGO/ESPECIALISTA
1.33 PAGO DIRECTO
1.34 PERIODO DE BENEFICIO
1.35 PERIODO DE GRACIA
1.36 PLAN
1.37 POLIZA
1.38 PROFILAXIS
1.39 PROTESIS
1.40 RADICECTOMIA
1.41 RADIOGRAFIA
1.42 RADIOGRAFIA DE ALETA DE MORDIDA
1.43 RADIOGRAFIA OCLUSAL
1.44 RADIOGRAFIA PERIAPICAL
1.45 RECLAMACION O SOLICITUD DE SERVICIOS
1.46 RECIBO DE PAGO
1.47 RED MEDICA DENTAL
1.48 REEMBOLSO
1.49 SALUD
1.50 SOLICITUD
1.51 SOLICITANTE TITULAR O ASEGURADO TITULAR
1.52 SUMA ASEGURADA O LIMITE ANUAL
1.53 TABULADOR DE HONORARIOS MEDICOS
1.54 TERRITORIO
1.55 TRATAMIENTO DENTAL U ODONTOLOGICO
1.56 URGENCIA DENTAL U ODONTOLOGICA
-
OBJETO DEL SEGURO
-
ALCANCE DE LA COBERTURA
-
EXCLUSIONES
-
CLAUSULAS GENERALES
5.1 PERIODO DE PAGO DE BENEFICIO
5.2 MODIFICACIONES Y NOTIFICACIONES
5.3 VIGENCIA
5.4 RESIDENCIA
5.5 PRIMAS
5.6 REVELACION DE COMISIONES
5.7 ALTAS
5.8 BAJAS
5.9 AJUSTES
5.10 RENOVACION
5.11 PRESCRIPCION
5.12 MONEDA
5.13 FORMA DE PAGO
5.14 LUGAR DE PAGO
5.15 OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONES
5.16 COMPETENCIA
5.17 INTERES MORATORIO
-
18 TERMINACION
5.19 CAMBIOS DE LA RED ODONTOLOGICA
-
PAGO DE RECLAMACIONES
-
SERVICIO DE PAGO DIRECTO
-
SISTEMA DE PAGO POR REEMBOLSO
CONDICIONES GENERALES
-
-
Definiciones
Para efectos del siguiente contrato se considerarán las siguientes definiciones.
1.1 Amalgamas
Aleación de 2 o más materiales que se emplea para llenar cavidades dentales.
1.2 Amalgama y resina compuesta
Restauraciones que abarcan dos superficies del diente.
1.3 Amalgama y resina simples
Restauraciones que abarcan una sola cara del diente.
1.4 Asegurado
Persona expuesta a cualquier evento cubierto por esta Póliza con derecho a los beneficios de la misma.
1.5 Beneficiario
Persona o personas designadas en la Póliza por el Asegurado Titular o Contratante para recibir el beneficio del seguro.
1.6 Cobertura
Es el conjunto de servicios odontológicos amparados por la presente póliza, dirigidos a prevenir enfermedades dentales, así como a la promoción, fomento, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud bucal de los asegurados, los cuales son proporcionados por la Aseguradora mediante recursos propios o contratados con terceros prestadores, o una combinación de ambos.
1.7 La Compañía
Nombre con el cual se designará a la aseguradora en este documento, la cual está constituida de acuerdo a las leyes mexicanas aplicables a la materia, y que asume el riesgo amparado por la póliza.
1.8 Consulta
Relación Dentista u Odontólogo-paciente con el propósito de valorar el estado de salud del paciente.
1.9 Contratante
Persona física o moral, que ha solicitado la...
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