Circular S-8.8 mediante la cual se da a conocer a las instituciones de seguros especializadas en salud, el modelo de contrato de adhesión del producto básico estandarizado de la cobertura de salud dental, en la operación de accidentes y enfermedades
| Fecha de disposición | 29 Diciembre 2008 |
| Fecha de publicación | 29 Diciembre 2008 |
| Emisor | SECRETARIA DE HACIENDA Y CREDITO PUBLICO |
| Sección | NOVENA. Poder Ejecutivo |
CIRCULAR S-8.8 mediante la cual se da a conocer a las instituciones de seguros especializadas en salud, el modelo de contrato de adhesión del producto básico estandarizado de la cobertura de salud dental, en la operación de accidentes y enfermedades. Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Hacienda y Crédito Público.- Comisión Nacional de Seguros y Fianzas CIRCULAR S-8.8
Asunto: Se da a conocer modelo de contrato de adhesión del producto básico estandarizado de la cobertura de salud dental, en la operación de accidentes y enfermedades. A las instituciones de seguros especializadas en salud Con fundamento en lo dispuesto por el artículo 39 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, esta Comisión, después de escuchar la opinión de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros y de las instituciones de seguros, da a conocer el modelo de contrato de adhesión de la cobertura de salud dental, en la operación de accidentes y enfermedades, que esas instituciones deberán utilizar como producto básico estandarizado en complemento a su oferta regular de productos, el cual considera condiciones contractuales uniformes y de fácil comprensión, a fin de garantizar que la población mexicana se encuentre en posibilidad de comparar la prima de tarifa de este producto que fije cada una de las instituciones, con el propósito de fortalecer la cultura del seguro y extender los beneficios de su protección a una mayor parte de la población. En tal virtud, anexo a la presente Circular, se acompaña el modelo de contrato de adhesión y demás documentación contractual del producto básico estandarizado de la cobertura de salud dental, en la operación de accidentes y enfermedades, al que deberán apegarse esas instituciones. Para el registro del producto básico estandarizado, esas instituciones de seguros deberán observar lo previsto en el artículo 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros y en la Circular S-8.1 vigente, emitida por esta Comisión, previendo que la nota técnica en la que cada institución sustente la tarificación de la prima, guarde congruencia con el presente modelo. Al solicitar el mencionado registro, esas instituciones deberán indicar en la pantalla de captura del sistema de registro de productos, que se trata del modelo de contrato de adhesión del producto básico estandarizado de la cobertura de salud dental, en la operación de accidentes y enfermedades; asimismo, en el dictamen jurídico, deberán señalar que las cláusulas de la documentación contractual corresponden en su integridad a las cláusulas del modelo de contrato de adhesión de la cobertura de salud dental, en la operación de accidentes y enfermedades, a que se refiere el artículo 39 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros y que se dan a conocer por la presente Circular. TRANSITORIOS
PRIMERO.- La presente Circular entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la Federación. SEGUNDO.- Las instituciones de seguros deberán efectuar el registro y ofrecer al público el producto básico estandarizado a que se refiere la presente Circular, dentro de los 180 días naturales siguientes al de su entrada en vigor. Lo anterior se hace de su conocimiento con fundamento en el artículo 108, fracción IV de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros y de conformidad con el Acuerdo por el que la Junta de Gobierno de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas delega en el presidente la facultad de emitir las disposiciones necesarias para el ejercicio de las facultades que la ley le otorga a dicha Comisión y para el eficaz cumplimiento de la misma y de las reglas y reglamentos, emitido el 2 de diciembre de 1998 y publicado en el Diario Oficial de la Federación el 4 de enero de 1999. Atentamente Sufragio Efectivo. No Reelección. México, D.F., a 19 de diciembre de 2008.- El Presidente de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, Manuel S. Aguilera Verduzco.- Rúbrica. ANEXO 1
INDICE
CONDICIONES GENERALES 1. DEFINICIONES 1.1 AMALGAMAS 1.2 AMALGAMA Y RESINA COMPUESTA 1.3 AMALGAMA Y RESINA SIMPLES 1.4 ASEGURADO 1.5 BENEFICIARIO 1.6 COBERTURA 1.7 LA COMPAÑIA 1.8 CONSULTA 1.9 CONTRATANTE 1.10 CONTRATO DE SEGURO 1.11 COPAGO 1.12 CREDENCIAL 1.13 DEPENDIENTES ECONOMICOS 1.14 DEDUCIBLE 1.15 DIAGNOSTICO 1.16 EDAD 1.17 ENFERMEDAD O PADECIMIENTO 1.18 EXCLUSIONES 1.19 EXPEDIENTE CLINICO 1.20 EXTRACCION 1.21 FECHA DE GASTO 1.22 FECHA DE INGRESO A LA ASEGURADORA 1.23 FECHA DE INICIO DE COBERTURA 1.24 FECHA DE INICIO DE VIGENCIA 1.25 FECHA DE TERMINO DE VIGENCIA 1.26 FECHA DE PRIMER GASTO 1.27 GASTO MEDICO 1.28 GASTOS DENTALES U ODONTOLOGICOS MEDICOS CORRECTIVOS 1.29 GASTOS DENTALES PREVENTIVOS 1.30 HONORARIOS DENTALES U ODONTOLOGICOS 1.31 LUGAR DE RESIDENCIA 1.32 DENTISTA U ODONTOLOGO 1.33 DENTISTA U ODONTOLOGO ESPECIALISTA 1.34 PAGO DIRECTO 1.35 PERIODO DE BENEFICIO 1.36 PERIODO DE GRACIA 1.37 PLAN 1.38 POLIZA 1.39 PROFILAXIS 1.40 PROTESIS 1.41 RADICECTOMIA 1.42 RADIOGRAFIA 1.43 RADIOGRAFIA DE ALETA DE MORDIDA 1.44 RADIOGRAFIA OCLUSAL 1.45 RADIOGRAFIA PERIAPICAL 1.46 RECLAMACION O SOLICITUD DE SERVICIOS 1.47 RECIBO DE PAGO 1.48 RED MEDICA DENTAL 1.49 REEMBOLSO 1.50 SALUD 1.51 SOLICITUD 1.52 SOLICITANTE TITULAR O ASEGURADO TITULAR 1.53 SUMA ASEGURADA O LIMITE ANUAL 1.54 TABULADOR DE HONORARIOS MEDICOS 1.55 TERRITORIO 1.56 TRATAMIENTO DENTAL U ODONTOLOGICO 1.57 URGENCIA DENTAL U ODONTOLOGICA 2. OBJETO DEL SEGURO 3. ALCANCE DE LA COBERTURA 4. EXCLUSIONES 5. CLAUSULAS GENERALES 5.1 PERIODO DE PAGO DE BENEFICIO 5.2 MODIFICACIONES Y NOTIFICACIONES 5.3 VIGENCIA 5.4 RESIDENCIA 5.5 PRIMAS 5.6 REVELACION DE COMISIONES 5.7 ALTAS 5.8 BAJAS 5.9 AJUSTES 5.10 RENOVACION 5.11 PRESCRIPCION 5.12 MONEDA 5.13 FORMA DE PAGO 5.14 LUGAR DE PAGO 5.15 OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONES 5.16 COMPETENCIA 5.17 INTERES MORATORIO 5.18 TERMINACION 5.19 CAMBIOS DE LA RED ODONTOLOGICA 6. PAGO DE RECLAMACIONES A) SERVICIO DE PAGO DIRECTO B) SISTEMA DE PAGO POR REEMBOLSO C) PROCEDIMIENTO PARA EL COBRO DE INDEMNIZACION CONDICIONES GENERALES
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Definiciones Para efectos del siguiente contrato se considerarán las siguientes definiciones: 1.1 Amalgamas Aleación de 2 o más materiales que se emplea para llenar cavidades dentales 1.2 Amalgama y resina compuesta Restauraciones que abarcan dos superficies del diente. 1.3 Amalgama y resina simples Restauraciones que abarcan una sola cara del diente. 1.4 Asegurado Persona expuesta a cualquier evento cubierto por esta Póliza con derecho a los beneficios de la misma. 1.5 Beneficiario Persona o personas designadas en la Póliza por el Asegurado o contratante para recibir el beneficio del seguro. 1.6 Cobertura Es el conjunto de servicios odontológicos amparados por la presente póliza, dirigidos a prevenir enfermedades dentales, así como a la promoción, fomento, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud bucal de los asegurados, los cuales son proporcionados por la Aseguradora mediante recursos propios o contratados con terceros prestadores, o una combinación de ambos. 1.7 La Compañía Nombre con el cual se designará a la aseguradora en este documento, la cual está constituida de acuerdo a las leyes mexicanas aplicables a la materia, y que asume el riesgo amparado por la póliza. 1.8 Consulta Relación Dentista u Odontólogo-paciente con el propósito de valorar el estado de salud del paciente. 1.9 Contratante Persona física o moral, que ha solicitado la celebración del contrato para sí o para terceras personas y que además se compromete a realizar el pago de las primas. 1.10 Contrato de Seguro Documento donde se establecen los términos y condiciones celebradas entre el Contratante y La Compañía, así como los derechos y obligaciones de las partes. Este documento está integrado por las condiciones generales, la carátula de la Póliza, la Solicitud de Seguro y Endosos que se agreguen, los cuales constituyen prueba del Contrato de Seguro. Este contrato de seguro está constituido por: a) Las declaraciones del Solicitante Titular proporcionadas por escrito en la solicitud del seguro. b) La Póliza. c) Las cláusulas adicionales o endosos, los cuales son documentos que modifican o condicionan en cualquier sentido los alcances del contrato. d) Las Condiciones Generales. e) Cualquier otro documento que hubiera sido materia para la celebración del mismo. f) La relación de Proveedores con los que la Aseguradora tiene convenio, incluida en el Folleto Explicativo 1.11 Copago Cantidad fija o porcentaje a cargo del Asegurado correspondiente a una parte de los gastos cubiertos. Dicha cantidad queda indicada en la carátula de la Póliza para los Gastos Dentales u Odontológicos Correctivos y Preventivos. 1.12 Credencial Tarjeta de Identificación que acredita al Asegurado de la presente póliza como tal, ante la Red de Dentistas u Odontólogos. 1.13 Dependientes Económicos Cónyuge o Concubino e hijos del Asegurado, que no cuenten con remuneración alguna e ingresos...
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