Formato único de voluntad anticipada.
Jueves 14 de octubre de 2021 Sección Primera Tomo: CCXII No. 72
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SECRETARÍA DE SALUD
Al margen Escudo del Estado de México.
FORMATO ÚNICO DE VOLUNTAD ANTICIPADA
DATOS DE LA UNIDAD
PRE FOLIO
Unidad Médica
Clave de la Unidad Médica
Área de Atención
Número de Expediente
Diagnóstico Final
Nombre completo y adscripción del persona l autorizado
DATOS DEL PACIENTE
Nombre: (Apellido paterno, apellido materno y nombre(s))
Edad
Género
Femenino
Masculino
Domicilio (calle, número, colonia, loca lidad, municipio, estado)
Teléfono
Ocupación
Estado civil
Nacionalidad
Identificación Oficial
RFC
CURP
REVOCACIÓN
La/él que suscribe, por mi propio derecho y con plena c apacidad de ejercicio, manifiesto que se me ha explicado el alcance de este
documento en gozo de mi sal ud y la implicación en caso de padecer una enfermedad que puede o no ser medica mente diagnosticada en
situación ter minal, de conformidad con lo establecid o en l a Fracción XIV, del artículo 4 de la Ley d e Voluntad A nticipada del Estado de
México. Por ello, de manera libre, consciente, seria, inequívoca , y reiterada, expreso mi decisión para SI ser sometida ( o) a la aplicación de
medios ordinarios y al tratamiento de Cuidados Paliativos y NO ser sometid a (o) a medios, tratamientos y/o procedimientos médicos
obstinados e innec esarios encaminados a prolongar mi vida más allá de mi resistencia física y orgánic a natural, protegiendo en ca da
momento mi dignidad. (Explicar al pacien te los términos de medidas ordinarias y extraordinarias)
MANIFESTACIÓN DE P LANES DE CUIDADOS AVANZADOS ( CUIDADOS Y/O TRATAMIENTOS QU E NO DESEO RECIBIR Y LOS QUE
SON NECESARIOS) CUIDADOS PALIAT IVOS.
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DATOS DEL REPRESENTANTE
Designo como mi representante, para la ver ificación del cumplimiento exacto de lo antes dispu esto a
Nombre del Representante (Apellido paterno, apellido materno y
nombre(s))
Edad
Género
Femenino
Masculino
Domicilio (calle, número, colonia, locali dad, municipio, estado)
Teléfono
Ocupación
Estado Civil
Parentesco
Identificación Oficial
Manifestación para donación de órgan os:
SI
NO
Con fundamento en la fracción III del
artículo 24, de la Ley de Voluntad
Anticipada del Estado de México.
A) Todos los órganos y/o tejidos útiles
B) Sólo los siguientes órganos y/o tejidos
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