Anexo v 4 informe anual art43ii
| Referencia | 41564 |
| Fecha | 24 Noviembre 2016 |
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Antes de iniciar el llenado lea las instrucciones adjuntas
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Sección 1.
Datos Generales de la Universidad y/o Centro de Investigación
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I. Denominación o razón social |
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II. RFC: |
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III. Domicilio (calle, número exterior, número interior, colonia, ciudad o delegación, entidad y código postal):
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IV. Nombre del representante legal: (Apellido paterno, materno y nombres): |
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V. Documento oficial de identificación: Pasaporte Credencial para votar Cédula Profesional |
VI. Número o folio del documento de identificación: ____________________________________________________ |
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VII. Correo electrónico para recibir comunicaciones con la Comisión: |
VIII. Autorización expresa para utilizar la dirección electrónica referida para comunicaciones oficiales con la CNH: Sí No |
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IX. Teléfono (incluye lada) Principal: ( ) __________________________ Oficina: ( ) _______________________ |
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Sección 2. Solicitud de Información
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A) Listado de la Información solicitada: A1) Clave del conjunto de Información: Nombre: _____________________________________________________________________ A2) Clave del conjunto de Información: Nombre: _____________________________________________________________________ A3) Clave del conjunto de Información: Nombre: _____________________________________________________________________ A4) Clave del conjunto de Información: Nombre: ____________________________________________________________________ A5) Clave del conjunto de Información: Nombre: ____________________________________________________________________ A6) Clave del conjunto de Información: Nombre: ____________________________________________________________________ A7) Clave del conjunto de Información: Nombre: ____________________________________________________________________ A8) Clave del conjunto de Información: Nombre: ____________________________________________________________________ A9) Clave del conjunto de Información: Nombre: ____________________________________________________________________ A10) Clave del conjunto de Información: Nombre: ____________________________________________________________________ (Continúe con el listado en hojas anexas de ser necesario). |
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B) Describa el objeto del Uso de la Información solicitada: _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________
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C) Describa los mecanismos y condiciones específicas de seguridad con los que cuenta para salvaguardar la integridad y confidencialidad de la Información solicitada: _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________
(Continúe en hojas anexas de ser necesario). |
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D) Nombre de las personas que tendrán acceso a la información y del responsable del proyecto _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ |
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E) Señalar quienes serán los destinatarios de los estudios o trabajos _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ |
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F) Fecha estimada de terminación de los trabajos _______________________________________________________________________________________ |
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Por medio del presente formato, el solicitante manifiesta bajo protesta de decir verdad que los datos que se exponen en este documento son ciertos y que los documentos que los acompañan no son falsos. Así mismo, el solicitante declara que está enterado de las sanciones previstas en la legislación vigente, y que en caso de presentar información falsa podrán aplicarse sanciones de tipo penal y administrativas. |
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Nombre del solicitante |
Firma |
Fecha (DD/MM/AAAA) |
Sección 3. (Llenar únicamente en caso de haber obtenido una aprobación previa de un trámite ante la CNH)
Manifestación de trámite previo ante la CNH
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XI. Nombre del trámite o proceso realizado: _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________
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XII. Nomenclatura o Clave obtenida: ______________________________________________ |
XIII. Manifiesto que no se ha realizado cambio alguno en constitución y representación de la Universidad y/o Centro de Investigación respecto del trámite previo: Acepto
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Instructivo de llenado |
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Sección 1. Datos Generales de las Universidades y/o Centros de Investigación:
- Denominación o razón social: Anote la denominación o razón social completa de la Universidad y/o Centro...
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