Recomendación 04/2018, emitida al Secretario de Salud del Estado de México

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RECOMENDACIÓN 4/2018
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Concluida la investigación de los hechos en el respectivo expediente de queja, de la
valoración de los informes allegados, de las pruebas aportadas y demás evidencias
reunidas con motivo de la sustanciación del procedimiento y, para resolver si existen
elementos que comprueban violaciones a derechos humanos en agravio de V1;
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se
realizan las consideraciones siguientes:
DESCRIPCIÓN DE LA QUEJA
El doce de junio de dos mil diecisiete, V1 en compañía de Q acudió al Hospital Municipal
de Ixtapaluca Leona Vicario Bicentenario, dependiente del Instituto de Salud del Estado
de México, toda vez que presentaba un periodo de embarazo de 41 semanas de
gestación, por lo que había iniciado labores de parto.
Así, a su llegada fue atendida por el galeno SP2, la paciente quedó a cargo del médico
gineco obstetra SPR, quien omitió llevar a cabo una exploración obstétrica que pudiera
determinar el estado de salud en que se encontraba V1 y el producto de la gestación V2.
En ese sentido, el trece de junio de dos mil diecisiete y tras dar comienzo al trabajo de
parto, SPR se percató que V2 presentaba una distocia de hombros (fallo en la salida del
tronco fetal), por lo que determinó realizar diversas maniobras a efecto de permitir la
expulsión del producto de la gestación; no obstante, al no tener éxito con dichos
procedimientos, el médico gineco obstetra determinó la realización de intervención
quirúrgica de cesárea como último recurso.
Una vez realizada la cesárea, se extrajo al producto de la gestación, sin que éste
presentara signos vitales ni frecuencia cardiaca; por lo que se llevaron a cabo técnicas de
reanimación sin obtener resultados favorables para la vida, determinándose que la causa
del fallecimiento fue la interrupción de circulación materno-fetal y distocia de hombros.
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Emitida al Director General del Instituto de Salud del Estado de México, el quince de mayo de dos mil dieciocho, sobre la
vulneración al derecho de V1 para recibir atención médica libre de negligencia. El texto íntegro del documento de
Recomendación se encuentra en el expediente respectivo y consta de 56 fojas.
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A efecto de proteger los datos personales y mantenerlos en confidencialidad, acorde a lo que establece la Ley General
de Transparencia y Acceso a la Información Pública, así como la Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de
Sujetos Obligados del Estado de México y Municipios, los nombres de las víctimas, los quejosos y los servidores públicos
involucrados se citan en anexo confidencial, y en el cuerpo del presente documento se identificarán con una nomenclatura.
Con la finalidad de mantener en reserva los nombres de las víctimas y personas relacionadas, en su lugar se manejarán
siglas.
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Aunado a ello, una de las técnicas que el médico gineco obstetra SPR realizó a V1,
consistente en episiotomía, derivó en que la paciente sufriera un desgarre y posterior
sangrado en el área vaginal, por lo que el galeno en comento decidió referenciar a la
paciente al Hospital General de Chalco, nosocomio en donde le otorgarían atención
médica de urgencia y en donde se procedería a llevarse a cabo una histerectomía
subtotal debido a las técnicas inadecuadas y a las malas condiciones en que fue atendida
en el Hospital Municipal de Ixtapaluca Leona Vicario Bicentenario.
PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
En la integración del expediente se requirió el informe de ley al Secretario de Salud del
Estado de México; en colaboración al Jefe de la Unidad de la Contraloría Interna del
mismo Instituto, y al Comisionado de Conciliación y Arbitraje Médico del Estado de
México. En adición, servidores públicos facultados adscritos a esta Comisión
circunstanciaron las diligencias que consideraron pertinentes para verificar los hechos de
queja. Aunado a ello, se recibieron, admitieron, desahogaron y valoraron las pruebas
generadas con motivo de la investigación, así como las aportadas por la autoridad
señalada como responsable. De donde derivaron las siguientes:
PONDERACIONES
I. PREÁMBULO
La Declaración Universal de los Derechos Humanos establece que las naciones han
reafirmado su fe en los derechos fundamentales del hombre, en la dignidad y el valor de
la persona humana y en la igualdad de derechos de hombres y mujeres, y se han
declarado resueltas a promover el progreso social y a elevar el nivel de vida dentro de un
concepto más amplio de la libertad.
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Así, la Declaración Universal reconoce a la dignidad como valor inherente a todas las
personas, constituyéndose como la base para los derechos fundamentales y
convirtiéndose en un elemento absoluto e incondicionado, que no admite excepciones,
sustituciones y gradaciones.
Por otra parte, la concepción de los derechos humanos tiene que ver con el conjunto de
derechos que nos corresponden a todas las personas sin ninguna distinción y que, en un
aspecto normativo, se encuentran contenidos y regulados en las constituciones de cada
país, así como en instrumentos internacionales (declaraciones, pactos, convenciones o
protocolos), en donde además se señalan las obligaciones que los Estados poseen a
efecto de que por medio de sus instituciones, autoridades y agentes, respeten y
garanticen que cada persona pueda disfrutar y gozar plenamente sus derechos humanos.
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Preámbulo de la Declaración Universal de los Derechos Humanos. Proclamada por la Asamblea General de las
Naciones Unidas en París, el 10 de diciembre de 1948 en su Resolución 217 A (III).

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