Pelean por cobrar pólizas
| Autor | Jessika Becerra |
Lagunas legales y falta de interés de los usuarios para conocer sus contratos, son factores que generan controversias entre el asegurado y la compañía que emitió la póliza de Gastos Médicos Mayores (GMM).
Enfermedades como diabetes, hipertensión, cáncer o padecimientos propios de la mujer tienen un periodo muy variable de evolución y se prestan para que la aseguradora diga que se desarrollaron antes de contratar la póliza.
Estas son las famosas preexistencias en los seguros de gastos médicos mayores, por las cuales la Comisión para la Protección y Defensa de los Usuarios de los Servicios Financieros (Condusef) atendió 119 controversias en 2007.
Sin embargo, el mayor conflicto reside en la prueba médica que demuestre la existencia de un padecimiento previo a la contratación de la póliza, porque puede haber controversias en los puntos de vista de los doctores.
Además, el País carece de una base de datos única para consultar preexistencias y cada aseguradora maneja la propia.
"Las lagunas están en que, aunque existen pruebas médicas, puede haber controversias".
"El doctor del usuario dice que su enfermedad no es preexistente, pero el examen que aplica la aseguradora indica que el padecimiento existía cuando se firmó el contrato", destacó Jesús Chávez Ugalde, jefe del Departamento de Seguros de la Condusef.
Por ello, el asegurado tiene la opción de acudir a un proceso arbitral, es decir, solicitar un examen a un médico independiente en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (Conamed), comentó Elizabeth Espinosa, analista del sector y catedrática de la Universidad Panamericana.
Aunque refirió que es una laguna que no estén obligadas las aseguradoras a hacer el examen, además de que el usuario debe conocer la cláusula de hasta cuánto es la cobertura.
No obstante, si hay un examen médico antes de contratar la póliza que indica enfermedad, ésta no será cubierta, destacó la especialista.
También la falta de claridad o desinterés en las cláusulas de los contratos afecta principalmente a los asegurados porque no pueden cobrar su indemnización.
"Muchas veces las claúsula de la póliza puede tener varias interpretaciones y perjudica o beneficia a cualquiera de las dos partes", refirió Chávez.
También opinó que en lugar de mayor transparencia en los contratos, se requiere profundizar más.
Alejandro Pozzi, vicepresidente de la Confederación Panamericana de Productores de Seguros, señaló como lagunas que las aseguradoras no realizan un examen a todos los...
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